雙股螺旋與神經網路的對話

談癲癇基因檢測(1):我是否可以進行癲癇檢測呢? 高雄長庚神經內科系癲癇科 蔡孟翰醫師 隨著醫學研究的進步以及越來越多的癲癇基因被發表,許多病人及家屬會開始在診間詢問"我是否可以進行癲癇檢測呢?" 看起來很簡單的一個問題,可是背後卻暗藏大玄機,在溝通上大部分的病患甚至醫師對基因體學其實並不熟悉,因為基因體學的蓬勃發展也不過最近20年的事,因此並不清楚檢驗科技的限制在哪裡,最常見的誤解就是"一份基因檢測陰性的報告就表示病人的癲癇不是基因造成的",我們人類有2萬5千個基因,只有一個基因沒有突變,並不代表剩下的2萬4千999個基因裡面沒有藏了一個可能致病的突變或變異 另一方面,懂得基因體科技的研究人員或醫師,也不見得懂得癲癇,因此病人的臨床表現比較可能是哪一種基因變異造成的癲癇,需要癲癇基因專家來協助,否則人類有2萬5千個基因這麼多,要挑哪一個基因進行檢測,用哪種方法進行檢測,都會是很困難的決定,當然你也可以一個基因接著一個基因進行篩檢,只是以現在一個基因檢測平均約需要2萬塊(大多都自費),4-6周的時間,將所有的基因都檢測完,將會是相當費時及燒錢的一件事 因此基因檢測的安排和臨床診療是息息相關的,將病史詳細記錄告訴醫師,並安排相關的腦波及影像檢測,醫師才能針對病患的病情建議最有可能發現問題的基因檢測,也才有機會做出正確的基因型癲癇診斷 <本文為談癲癇基因檢測系列文章的引言,未來將會針對各種基因變異的種類以及基因檢測的關係,以及次世代定序對基因檢測的影響及現況加以深入討論>

醫療用大麻的好與壞      高雄長庚醫院神經內科 蔡孟翰醫師 2017.1.15 這幾年醫療用大麻的使用在許多神經科疾病被證明有治療效果,導致越來越多病友會主動詢問相關的問題,醫療用大麻的使用有如兩面刃,確實研究顯示醫療用大對慢性疼痛,化療引起的噁心嘔吐,多發性硬化症引起的肢體筋攣(spasticity)有效果,另外對於呼吸中止症及纖維肌痛症的病患的睡眠有短期改善的效果,在癲癇方面,醫療用大麻對一種罕見的癲癇( 爪費症候群 )最近也被證實有效果,至於其他常見的癲癇則沒有研究顯示有效或無效 但是另一方面研究證據也顯示大麻長期的使用和一些精神疾病的發生有正向關係,包括:精神分裂症,焦慮,躁鬱症以及憂鬱症,另外使用的頻率(越多)以及開始使用的年紀(越小)都和以後濫用大麻有關係 也因此,美國科學家學會(NAS)的專家建議需要更多的研究來釐清如何正確地使用大麻來治療疾病,避免治療引起的濫用以及可能產生精神疾病的問題,在等待更多的研究證據的同時,也要提醒在台灣大麻仍屬於第二級毒品,因此未經相關單位核准的使用有觸法的可能性

新手癲癇媽媽可以哺乳嗎? 高雄長庚神經內科系癲癇科 主任 蔡孟翰醫師 年輕的女性癲癇病患常常在人生的某個階段會面臨到結婚懷孕及養育下一代的問題,癲癇藥物和懷孕本身是一個很棘手且複雜的問題,改天再寫個文章專門討論,或是可以先參考網路上的 其他文章 ,這次想先討論當癲癇媽媽生下寶寶後,第一個要面臨的問題就是哺乳,根據小兒科醫學會的建議,母乳應該是小孩前六個月的主要營養來源,研究也顯示哺乳和小孩將來長大的智力發展有關,但是很多癲癇媽媽會擔心自己每天要服用的抗癲癇藥物會不會經過母乳進到小孩體內,而猶豫要不要哺乳,這樣的擔心是合理的,因為研究顯示藥物確實會分泌到乳汁中,但是濃度並不像血液中一樣高 最近一篇美國的NEAD study研究提供了一些令人比較放心的證據,NEAD study追蹤懷孕癲癇婦女使用單一種抗癲癇藥物,以及其小孩長達六年的時間,發現接受哺乳的小孩在六歲大的時候(要上小學前),智能甚至比沒有接受哺乳的還要好,這個現象表示雖然小朋友會經由哺乳接觸到抗癲癇藥物,但是哺乳對智能發育的好處遠大於抗癲癇藥物的效果,因此癲癇媽媽應該可以安心地給小朋友哺餵母乳,不過這個研究有一些些限制,因為研究收集的病患為2004年以前懷孕的婦女,所以主要使用的藥物都是較為舊的抗癲癇藥(包括癲通,癲能停,樂命達及帝拔癲),最近新上市的藥物(例如優閒,研究顯示會大量分泌到乳汁中)並沒有被研究,因此是否適用尚需進一步研究來釐清 參考文獻 Meador KJ et al. 2014 JAMA Pediatr Veiby et al. 2013 JAMA Neurology Johannessen et al. Epilepsia 2005

安眠藥會導致失智症嗎? 安眠藥的使用會不會導致失智症常常是在神經科門診會被問到的一個問題,2014年BMJ的一篇法國的研究顯示使用安眠藥會增加1.5倍失智症的發生機會,此篇論文常常被引用為安眠藥會導致失智症的文獻證據,然而,最近一篇發表在BMJ(2016)美國的研究顯示,過去十年使用安眠藥和失智症的產生並沒有關聯性,特別是高劑量的使用族群並沒有比較容易失智 為什麼會有這樣截然不同的研究結論存在呢? 大部分學者認為,在失智症被診斷之前,病患常常已經有一些症狀,例如焦慮症,失眠或是憂鬱症,而這些症狀可能會使用安眠藥治療,因此導致誤認為使用安眠藥會導致失智症,在美國的研究中,劑量的使用和失智症的發生沒有正相關性是很重要的發現,因為一般來說,如果藥物會導致一個疾病,則劑量越高應該越容易產生,因此當使用高劑量的安眠藥卻沒有增加失智症的風險表示,其致病性仍不明確,因此如果臨床上真的需要使用這類藥物,不需要過度緊張 最後還是要提一下,雖然安眠藥會不會導致失智症仍有爭議,但是在老年病人,這類藥物的使用會增加跌倒,譫妄(意識混淆)的機會,因此若非臨床上判斷有需要,還是需要謹慎使用 參考文獻 1. Gray et al. BMJ 2016;352:i90 2. Billioti de Gage et al. BMJ 2014;349:g5205

手會抖甚至頭也會抖 怎麼了? 高雄長庚神經內科 蔡孟翰醫師 "手抖"是神經科常見的求醫症狀之一,常常病人來問的第一個問題就是"醫師 我手抖是巴金森氏症嗎?" 確實有一部分手抖是巴金森氏症,但是其實還有其他會導致手抖的疾病 手抖的醫學名詞叫做"震顫",而且不只限定手而已,身體的任何部位包括頭,聲音,腳都可以被影響,通常依照發生時的動作又分為靜止型或動作型震顫,巴金森氏症大多是以靜止型震顫合併其他的症狀為表現方式,詳細請參考另一篇關於巴金森氏症的文章 有些人要面臨有壓力或是重要場合時(例如面試,公開演講....等等)會發現自己手或聲音會抖,我們稱之為"生理性震顫",一般不會建議治療,但是有些人沒有壓力或誘發因素就會抖,有些是"原發性震顫",原發性震顫以動作型震顫,特別是固定某些姿勢容易發生,也常常發生在頭部,頭會不由自主地上下或是左右搖動,好發在青春期以及中老年人,這個疾病常常有家族史,而且常常是以顯性遺傳模式表現,相關的基因還有很多尚待發現,若有機會再另外整理分享 原發性震顫可以使用藥物治療:包括propanolol, primidome, (topiramate) 等, 對於藥物治療無效的病人,也可以考慮用開刀的方式:針對視丘VIM核進行燒灼或是置放深部腦刺激器DBS 比較值得一提的是,有些病人發現喝酒可以減輕手抖的情況(50-90%),但是我們並不建議用喝酒的方式來治療原發性手抖,主要是因為酒精的效果一般持續約一個小時,之後震顫就會回來甚至可能有反彈的現象,因此為了達到效果就必須持續喝大量酒精,容易變成成癮,引發後續酒精性肝硬化等問題,反而得不償失

肥厚性心肌病變基因研究的啟示 高雄長庚神經內科 蔡孟翰醫師 這個月(2016.8)"新英格蘭醫學期刊"的一篇有關於肥厚性心肌病變基因的研究,對基因定序用於疾病診斷提供了新的觀點和啟示,相對於一般大眾的認知,科學其實常常是"不確定的",特別是醫學,昨天對的事今天可能被確定被推翻,"昨是今非"是很常見的現象 這個研究是由美國哈佛和麻省總醫院的團隊所發表的,研究人員將文獻上發表被認為會導致肥厚性心肌病變的基因突變和最新的大型基因資料庫做比對,結果發現好幾個之前被認為會致病的基因突變其實在健康者身上也找的到,因此證明這些基因突變應該是"良性的"而非致病突變,這種現象特別在非裔美國人身上觀察到,最主要的原因是因為當初這些研究用的對照組都是白人,因此造成一些族群特有的基因突變被當成致病突變,特別值得注意的是,這些突變都有被收錄在常用的"人類疾病基因突變資料庫HGMD"中 我們過去這幾年研究癲癇基因,其實也發現同樣的問題,我們有時候會在病人身上找到一些突變,查閱過去的文獻或是資料庫發現被報導和疾病有關,但是進一步分析發現,這些突變在台灣人族群中似乎很常見,因此不太可能是致病的原因,有時進一步分析家族成員發現很多未發病的成員也帶有此突變,因此在分析基因突變的致病性上面,造成許多的困擾 這篇"新英格蘭醫學期刊"的文章提供我們在研究癲癇基因一些啟示,在判斷基因突變的意義,需要比對更多的資料庫,詳細的臨床資訊,家族成員的DNA以及收集台灣自己的對照組才能準確的判斷基因突變的意義

爪費症候群 (Dravet Syndrome) 及 鈉離子通道 SCN1A基因 高雄長庚神經內科 蔡孟翰醫師 爪費症候群 (Dravet Syndrome) 是一種罕見(每22,000人中有一個病患)且嚴重的頑固型兒童期癲癇,又叫做"嬰兒期嚴重肌躍性癲癇" SMEI, 最早是在1978年法國學者爪費(Dravet)醫師所整理發表的,這個疾病常常合併智能發展的問題,往往嚴重影響整個家庭的生活 病童常常在一歲以前就發病,發病時的特徵是嚴重的熱筋攣,往往是重積性熱筋攣需要住到加護病房,有時候是在注射疫苗後產生,因此常常一開始被診斷為為腦膜炎,腦炎或是所謂的疫苗引起的免疫腦炎,到一歲到兩歲的時候,不發燒也會有癲癇發作的情形,而且發展遲緩變得明顯,甚至有時會有退化的現象,也就是已經學會的能力,在癲癇發作後又喪失了,所以被歸在"癲癇腦病變"這一類疾病 癲癇發作的形式在滿周歲以後變得多樣化,而且可以因發燒所引起,也可以沒有關係,可以有半邊肢體抽搐,忽左忽右,或是全身性發作,恍神性發作,以及肌躍型發作,這也是為什麼叫做"嬰兒期嚴重肌躍性癲癇"的原因 爪費症候群 (Dravet Syndrome)的病因經由醫學研究已經知道70-80%都是由鈉離子通道基因SCN1A的突變所造成的,而且絕大部分是所謂的"新突變",也就是說父母身上並沒有帶有這個基因突變,而是精卵結合時所產生的新突變,另外有一小部分是由家族遺傳或是父母其中一方的精卵細胞中帶有突變,但是身上其他絕大部分的細胞並沒有突變,因此在提供正確的基因診斷及諮詢的時候,父母的DNA常常必須同時檢驗,另外剩下的20%左右的爪費症候群可能是尤其他的基因例如像PCDH19或是STXBP1,GABRA1等基因所造成的 最後是有關於治療的部分,這類病人的癲癇大多為頑固型,需要數種抗癲癇藥物同時治療,甚至有時會需要生酮飲食等方式,但是一個重要的原則是避免使用鈉離子通道阻斷的抗癲癇藥物,有可能會惡化癲癇發作,此外因為鈉離子通道在心臟也扮演重要的生理角色,因此這類病人有較高的猝死率(Sudden Death in Epilepsy Patients, SUDEP).