雙股螺旋與神經網路的對話

癲癇發作偵測和預測 蔡孟翰 癲癇是神經科常見的疾病之一 , 常發生於兒童時期及年輕成人 , 癲癇發作時常造成意識喪失 , 跌倒 , 大小便失禁的問題 , 因此對病患的生活及工作造成極大的困擾 , 常常不知道何時會再發生 , 因而活在恐懼之中 美國癲癇醫學會是癲癇領域公認學術水準最高的醫學會議 , 通常由神經內科 , 神經外科 , 神經科學家 , 神經影像專家 , 神經心理學家 , 基因及遺傳學家等對癲癇研究及治療有興趣的人員組成 , 每年都大約有來自世界各國超過兩萬人註冊參加 , 為每年一度的盛事 今年大會最重要的進展主題是 ” 癲癇發作偵測和癲癇發作預測 ”, 首先由 University of Melbourne 的 Prof. Mark Cook 報告去前發表在 Lancet 的癲癇預測儀器 Neurovista 的成果 , 以不同顏色的燈號顯示病人發生癲癇的機會 , 結果令在場學者都相當振奮 ,我在墨爾本進修時有幸參與幫助這個研究,照顧過一位參與這個研究的病患,因此更有感受  今年美國癲癇醫學會和國家衛生研究院 NIH 合作在網路上提出 ” 癲癇發作偵測和癲癇發作預測競賽 ”, 由 Mayo Clinic 的團隊負責 , 許多電腦及數學高手團隊參與 , 比賽誰能最準確預測或偵測到癲癇發作 , 有趣的是兩個獎項都由來自澳洲的團隊拿下 (AUC >0.9), 癲癇發作偵測和癲癇發作預測在臨床上有很大的潛力 , 因為可以應用於尖端高科技的神經調控術 (neuromodulation therapy), 例如迷走神經刺激術或深部腦刺激術 , 當儀器偵測到病人即將發生癲癇時 , 可以即時傳送調控性訊號到腦部來抑制癲癇發作 , 雲端電腦運算和科技的進步使得這些以前不可能的任務 , 漸漸露出一些曙光 , 國內少數醫學中心已經可以進行這些尖端高科技治療 , 雖然目前仍為昂貴的治療方式 , 但是若能獲得支持 , 持續發展將有機會造福更多癲癇病患

失智症的基因_免疫篇 高雄長庚神經內科 蔡孟翰醫師 (2014.10.29) 隨著社會人口的老化,失智症的問題也越來越重要,在失智症的成因裡面,基因一直被認為扮有一定的角色,雖然大部分的失智症病人都沒有家族史,但是在少部分有家族史的病人當中,其致病基因已經被找到,例如像:APP, PSEN1, PSEN2 等,這些基因雖然不常見,但是藉由對基因突變的蛋白質的研究,這些發現提供科學家一個機會發展新的抗失智的藥物,例如像"對抗類澱粉疫苗"等研究中的藥物. 對於大部分沒有家族史的病人,其實基因還是有可能有貢獻,只是目前的研究尚無法找到有臨床意義的基因變異,除了ApoE4基因會使得到失智症的機會增加約4倍;最近2013知名的新英格蘭醫學期刊(NEJM)刊載了兩篇文章引起失智症專家之間廣泛的興趣,來自英國和義大利的團隊同時發現位於一個叫做TREM2的基因上的點突變R47H會使得得到失智症的機會增加約4倍,和ApoE4相似,這個基因(TREM2)是一個和免疫系統有關的基因,動物實驗顯示TREM2可能參與清除大腦裡堆積的"類澱粉物質","類澱粉物質"被認為是造成腦部退化的元兇,因此很多科學家開始假設或許針對這些免疫系統的蛋白質設計新的藥物可以來治療失智症,這些可能還要很多年的研究才會知道是否可行 上述兩篇研究使用的是白人族群,最近一些研究在亞洲族群並沒有發現這個變異的存在,因此這個基因在不同的人種可能有不同的意義,另外,這個月(2014.10)美國一篇新的研究顯示,TREM2基因變異的效果可能不如一開始報告來的強,且只占少部分(<1%)的病人會有這個變異,目前,這個基因突變在台灣失智症病人的角色以及發生率仍有待進一步研究來釐清, Reference: 1. Hooli et al. 2014 Neurology 83:1353-1358 2. Jonsson et al. 2013 NEJM 368:107-116 3. Guerreiro et al. 2013 NEJM 368:117-127

談疼痛性糖尿病神經病變的治療 高雄長庚神經內科主治醫師 蔡孟翰 醫師 糖尿病是現代人常見的慢性疾病,大約有8%的人口會得到這個疾病,糖尿病沒有控制好會有很多併發症,最常見的就是糖尿病神經病變,根據研究顯示10-54%的糖尿病病患會有神經病變的併發症 糖尿病神經病變常常被忽略,最主要的原因是因為相對於心血管疾病 (腦中風或是心肌梗塞),神經病變的症狀較輕微,病患也不清楚其實這些症狀也是糖尿病造成的,有部分病人會有疼痛性的神經病變導致影響生活或睡眠才來看醫生,嚴重時甚至會導致肢體感覺完全喪失,容易導致受傷或感染而不自知,最終導致截肢的命運 因此,本文將針對糖尿病疼痛性神經病變的診斷和治療加以討論: 糖尿病神經病變的症狀最常見的是四肢手腳麻木,感覺敏銳度減少,但是有約三分之一的病人會有疼痛性的神經病變(也就是大約10-20%所偶糖尿病的病人),會以疼痛,像針在刺(台語:"掂掂"),刀割感,燒灼感,或是像電到的感覺,另外也會有異常敏感的情形,例如:走路腳碰到地面就會疼痛或刺刺的,稍微一摸就會像刀子在割,因此導致無法行走,近而影響情緒導致憂鬱等問題,另外上述的症狀也常常會在晚上比較嚴重,因此干擾睡眠,導致失眠 根據國外的研究顯示,8% 第二型糖尿病的病患在診斷時就已經有神經病變,一般來說第二型比第一型容易也比較早發生糖尿病神經病變,但是實際上在門診很多病人並沒有被診斷出來,12%有疼痛性神經病變的病人並沒有和醫師討論疼痛的問題,有高達40%的病人沒有接受治療 如何診斷糖尿病疼痛性神經病變呢? 一般來說,神經科醫師會安排神經傳導速度檢查,這是一種用微量電流來檢測神經的功能,可以確定大神經纖維是否已經受到影響,但是對於小神經纖維的病變就比較不敏感,目前也有一些研究方法可以檢測小神經纖維的病變(例如像:皮膚切片,QSART和QST等) 如何治療糖尿病疼痛性神經病變呢? 對於非疼痛性的神經病變,一般是以控制血糖為主,對於疼痛性神經病變,過去都是用一般止痛藥,三環抗憂鬱藥或是傳統抗癲癇藥來治療,這幾年研究發現有一些新的藥物(例如像:duloxetine和pregabalin)可以有效的控制疼痛的症狀,有些已經有健保給付,如果你也有糖尿病引起的疼痛性神經病變,你可以到神經科醫師的門診討論你是否可以使用這些藥物

輪班工作的睡眠問題 高雄長庚神經內科系 蔡孟翰醫師 現代人因為24小時的生活型態增加,也因而產生許多需要輪班的工作,輪班工作違反人體"日出而作,日落而息"的自然法則,因此對正常的生理時鐘和睡眠品質有不良的影響,進而產生失眠等睡眠疾病,本文就輪班工作的睡眠問題加以討論: 我們正常人體有所謂的"生理時鐘",是由大腦所管理的,以一天23-25小時為單位進行,掌管睡眠週期(告訴我們何時該睡覺了),體溫波動,清醒度,飢餓感和賀爾蒙的狀態,輪班工作或熬夜對生理時鐘是很大的干擾,主要的問題是造成睡眠不足,即使白天補眠仍無法達到效果,因此變成長期睡眠缺乏的狀態,另外白天補眠容易受到噪音或光線干擾而睡不好 另一方面,生理時鐘可以被"日光"進行微調,和正常日出日落更接近,因此整天當宅男宅女的人也必較容易生理時鐘延長而影響睡眠品質 研究顯示睡眠不足會對注意力,精神集中,反應時間,記憶力以及情緒有不好的影響,睡眠不足在歷史上也曾造成重大災難,例如像1986年的車諾比核電廠爆炸,或是在下班途中發生車禍等等 當然理想狀態是工作可以不用輪班,但是有時輪班工作無法避免,這時一些生活上的調適可能可以盡量減少輪班的影響： 1.第一是盡量固定班,有些人是夜貓子型,有些人是早鳥型,對夜貓子型的人,固定晚班的工作可能比做白天的工作來的好,反之早鳥型的人就無法適應上夜班 2.如果非要輪班不可,盡可能順著時鐘的方式排班對睡眠影響最小,也就是白班2-3天-->小夜班2-3天-->大夜班2-3天-->白班2-3天的順序,隨意亂跳的排班對身體來說很難適應,超過5-7天的班也比2-3天較不容易適應 3.小睡:上小夜或大夜班前小睡30-90分鐘,對上班時的清醒也有幫助 4.飲食: 上夜班時可以吃一些熱食,對維持清醒周期有幫助,另外睡覺前3個小時不要進食大餐 5.睡眠時間安排: 對固定夜班的人,維持白天固定時間睡眠,比較不會有睡眠問題;對輪班的人,在小夜班換成大夜班的前幾天,每天將上床時間向後推2-3小時會有助適應大夜班 (見下表) 小夜班 (4 pm - 12 am) 大夜班 (12 pm - 8 am) 睡覺時間 2 am - 10 am 10 am - 6 pm 第一晚

懷孕中使用翠普登類藥物(Triptan)的安全性 高雄長庚神經內科 蔡孟翰醫師 對於患有慢性偏頭痛的病患來說,翠普登類藥物(Triptan)可以有效的治療急性頭痛發作,減少頭痛的嚴重度或是疼痛的時間,大部分的病患都是在青春期過後到20,30歲階段開始有偏頭痛發作,因此對部分女性病患就可能會遇到懷孕的過程中有偏頭痛發作的問題,懷孕是件美好的事,大部分的病人因為顧慮胎兒的安全性,都會自行停止或減少使用藥物,但是有少部分病人會因為嚴重的頭痛發作來求診,到底頭痛發作的時候可不可以繼續使用翠普豋類的藥物,對腹中的胎兒是否有不良影響,是常常會被問到的問題 首先,要先聲明的是根據藥物的仿單,這類藥物在懷孕中使不建議被使用的,因此以下的資料僅供參考,孕婦還是必須和你的神經科醫師討論來決定是否用藥 對於偏頭痛的急性用藥,目前只有普拿疼(acetaminophen)及少數一般消炎止痛藥被認為在懷孕中是安全的,較有效的血管收縮劑或是翠普豋類藥物都被列為不建議使用,至於預防偏頭痛的藥物也多不建議使用 因此不管醫師或是病患碰到懷孕中的頑固型偏頭痛病患,在用藥上都很真的很"頭痛",常常只能建議病患忍耐 最近一篇研究對這些病人來說或許是好消息,一篇長達16年的追蹤研究發現,懷孕中使用翠普登類藥物的病患,生出先天性畸形的小孩的機會約為4%,和一般孕婦懷孕的機會相同,因此在懷孕中使用應該是安全的,這篇研究進一步分析,在第一產程(懷孕的前3個月)使用也沒有增加風險,因此對於有嚴重偏頭痛的懷孕病患,與其常常忍受偏頭痛,以及其合併的嘔吐,食慾不佳等症狀,使用藥物或許對小孩子的傷害更小,不過最後還是要強調,這些研究結果僅供參考,是否繼續使用翠普登類藥物還是必須和你的神經科醫師討論,切勿自行決定 Ephross SA, Sinclair SM. Final results from the 16-year sumatriptan, naratriptan, and treximet pregnancy registry. Headache. 2014;54:1158-1172.

嬰兒腹絞痛長大會變偏頭痛? 高雄長庚神經內科 蔡孟翰醫師 嬰兒腹絞痛是一個讓 很多新手爸媽不知所措的問題 ，有些 健康新生嬰兒會在出生後幾個星期(6-8 個星期 )發生陣發性不安及焦躁然後嚎哭不止，常常在晚上甚至半夜睡覺中發生 ，常常以為是腸胃道問題 ，腸脹氣 或是餵食的方法不對引起 ，但是檢查或研究卻每有辦法證明胃腸系統有任何問題 ，小寶貝也是正常發育長大 ，通常到了四五個月大就會慢慢減輕 ， 這種情況十分常見，每10個嬰兒當中約有兩個出現這種徵狀。 最近的研究發現一個有趣的關聯,研究人員發現有 嬰兒腹絞痛的寶寶的媽媽比一般人更容易有偏頭痛的問題(2.6倍) ，同時有偏頭痛的青少年或兒童 ，小時候比較容易有 嬰兒腹絞痛的病史(6.6倍) 。 這些研究提供了 嬰兒腹絞痛的治療新方向 ，或許 嬰兒腹絞痛其實不是真的腸胃絞痛 ，而是發育中的腦部偏頭痛的表現 ，因為嬰兒無法表達 ， 因此我們無從得知其不舒服的真正原因 ，或許可以給予像普拿疼之類的一般止痛藥來治療 。

大麻治療頑固型癲癇?               高雄長庚神經內科 蔡孟翰醫師 最近在癲癇或神經醫學的網站以及期刊上最熱門的話題大概就是使用大麻治療頑固型癲癇,這個故事要從2013年8月CNN的一則報導講起,CNN的醫學新聞報導住在美國科羅拉多州的一個小女孩,叫做夏洛特.費姬,她自從3個月開始即患有罕見的 Dravet症候群,平均一天發作超過10次, 幾乎試遍所有的抗癲癇藥物甚至包括生酮飲食, 絕望的母親聽說有些病人的癲癇因為使用大麻而好轉, 因此心生嘗試的念頭, 夏洛特的媽媽找到一種大麻的配方(萃取物),現在暱稱"夏洛特之網",其中包含兩種大麻的主要成分: CBD(cannabidiol)以及THC(tetrahydroxylase cannabidiol),其中成癮性的THC比例較低 夏洛特的癲癇發作在使用"夏洛特之網"後大幅改善,前七天甚至都沒有癲癇發作,現在平均一個月只有2-3次發作,新聞播出後造成一股風潮,許多患有類似疾病的家長搬家至科羅拉多州或是加州(美國大麻合法的兩州)尋求治療, 但是因為大麻的成分複雜 (大麻的成分相當複雜,目前已知有489種化學物質,其中70種是cannabinoids),萃取物配方濃度不容易控制,因此導致一些案例中毒或甚至惡化癲癇導致需要加護病房治療,因此在神經醫學界引發討論以及一些爭議 科學家已知道在腦中有一種大麻的接受器叫做 CB1 (cannabinoid receptor type 1),它會細胞內鈣離子和鉀離子的濃度,目前發現當腦部興奮性訊號過多時,可能負責扮演調節的角色,因此對癲癇發作有益的作用,需多研究尚待了解其真正的作用機轉 目前對大麻是否能用於治療癲癇或是其他神經疾病能有許多爭論,但是不可置疑的是,這個現象引發科學家對大麻的興趣,進一步的研究其位於中樞神經的作用機轉以及接受器,或是研發穩定的配方,將有可能開啟對癲癇或是其他神經疾病治療的另一扇門. *筆者注: 在台灣,大麻以及其衍生物的使用仍屬違反法律的規範,請勿自行嘗試使用*

造成癲癇的原因很多,有些是因為腦部結構性病變所造成的,隨著影像醫學的進步,磁振造影可以幫忙臨床醫師診斷很多過去不能發現的病變,但是其實並不是每一個病人接受磁振造影檢查都可以發現病變,這有兩個可能性,一種是真的沒有病變,也就是說找不到可以解釋造成不常放電的原因,另一種就是檢查方式或儀器不夠敏感(有其限制),因此無法顯示出病灶,我將針對後者進一步討論如下: 在2002年Von Oertzen等人研究發現有將近六成的癲癇病灶沒有被診斷出來,如果放射科醫師可以知道臨床上懷疑的位置再看一次,則上述未診斷率可以減少到50%,如果進一步使用癲癇專為設計的磁振造影方式加上對癲癇有經驗的神經放射科醫師,則可以減少至9%,這裡要注意的是,很多人以為3Tesla的磁振造影的機器一定比1.5Tesla要好,其實並不完全對,造影的方式和經驗其實更重要 引此2013年Wellmer等人對此進行研究,並建議所謂的"必要項目": 1. 3D-T1, 1mm isotropic, 3 dimentional orientations (axial, coronal, saggital), anterior commissure-posterior commissure angulation 2. T2 or STIR, <=3mm, axial and coronal view, hippocampal angulation 3. FLAIR, <=3mm, axial and coronal view, hippocampal angulation 4. SWI(hemo-calc), <=3mm, axial view, hippocampal angulation 檢查時間大概需要35-40分鐘 Ref: 1. Wellmer et al. 2013 Epilepsia 2. Von Oertzen et al. 2002

生酮飲食(Ketogenic Diet)治療成人頑固型癲癇 高雄長庚醫院 神經內科 蔡孟翰醫師 何謂生酮飲食？ 生酮飲食是一種特別設計的飲食配方,有助控制某些兒童癲癇的發作,最近研究發現也可以用來治療某些成人,特別是對藥物反應不佳的頑固型癲癇。 這種飲食含非常大量的脂肪及少量的碳水化合物(醣類)以及足夠分量的蛋白質。 身體通常用碳水化合物(例如米飯、麵、饅頭、麵包...等)作為能量來源，但由於生酮飲食的碳水化合物含量很少，脂肪(通常是牛油和奶油)會變成主要的能量來源。大腦平時主要的能量來源為醣類,但是特殊情形也可以使用(來自脂肪的)酮體當作能量來源。 目前仍不知道生酮飲食是怎樣起作用的，但臨床研究的經驗已經顯示，使用酮體的大腦比起使用糖類的大腦比較不容易放電,它對治療頑固型癲癇的發作可能可以有很大幫助。 誰適合使用生酮飲食？ 除非病人對兩至三種抗腦癇藥物沒有反應，否則這種飲食是絕少會用到的。生酮飲食最常使用於兒童，但在一些青少年,甚至成年人當中也曾報告過不錯的療效。雖然生酮飲食可以用於有任何類型發作的兒童，但它在控制兒童肌躍型發作、失神型、以及失張型(跌倒)發作特別有效。這種飲食對某些有全身強直痙攣發作、有Lennox-Gastaut症以及Dravet症的病人有幫助。 在台灣,因為容易取得食物,外食族比例偏高,所以要維持生酮飲食並不容易,在成人族群更是困難,因為這種飲食並不好吃,目前在成人可能適合用於需要管灌方式維持的病人。 在服用生酮飲食,病人需要補充(不含糖衣)的綜合維他命和鈣劑，這種飲食規則在營養上是完整的。 有沒有什麼副作用﹖ 生酮飲食應該被視為好像任何抗腦癎藥物一樣，即是它有本身的可能副作用和風險。在開始這種飲食時，病人很多時會節制飲食，在這個時候監察血糖是很重要的。這種飲食在某些維他命和鈣方面含量不足，病人必須進食補充劑。有形成腎石的危險。確保有充分攝取流質，可減低這方面的危險。也可能出現其他風險，例如脫水、便秘、血夜中膽固醇含量高、肝功能不正常或行為有改變。神經科醫生及營養師的監督會有助將副作用減至最少。 要接受治療多長時間﹖ 不再有發作的病人通常維持這種飲食至少兩年。決定是否停止這種飲食，部分得視乎在兩年期滿時的腦電圖，以及其他因素，例如癲癇症的成因。停止這種飲食，通常是慢慢進行。病人的情況如看來沒有改善，

2014國際抗癲癇聯盟_癲癇的定義 高雄長庚醫院 神經內科 蔡孟翰醫師 今天(2014.4.15)國際抗癲癇聯盟ILAE發表了新的癲癇的定義.這是自從2005年以後最正式的一次改變,癲癇的定義很重要,因為這會影響我們是否診斷一個人罹患"癲癇"這一個疾病,是否要將這個病名的標籤貼到病人身上,也因此在學術上爭議也很大,以下就對這一次ILAE的報告簡述並討論如下: 傳統上癲癇症(Epilepsy)被認為需要兩次以上的癲癇發作(Seizures),並且相隔至少24小時以上 在2005年ILAE由Robert S. Fisher主導的委員會提出了新的觀念,癲癇發作是因為腦部不正常過多或是不正常同步化的神經活性造成的短暫的神經症狀或症候 癲癇症則是一種腦部疾病,定義上需要至少一次發作,特徵是帶有持續性產生癲癇發作的傾向,以及對神經生物學,認知功能,心理以及社會功能上的影響 這篇文章發表後,大部分癲癇專家對其接受度不錯,但也有少數爭議的地方,最主要的地方就是如何定義"持續性產生癲癇發作的傾向",因此在2014這一版定義中Robert S. Fisher等人提出在一次發作後其十年再發率大於60%以上者就稱之為癲癇症,另外一個狀況可以直接稱為癲癇的則是符合癲癇症候群(可以參考我之前寫有關2010年癲癇分類的文章)的診斷. 另一個新的觀念則是提出癲癇可以不存在 (resolved), 一個人如果十年沒有癲癇而且其中五年以上沒有用藥可以被視為不存在狀態,另外一個情形是年紀超過某些年紀相關癲癇症候群的時候,要注意的是這裡指的不存在並不代表治癒(cure)或是緩解狀態(remission),不存在其實還是有可能會復發,是為了減少癲癇症的負面或法律效應而訂定的名詞. 整體看起來,2014年版定義確實較為詳細以及實用(practical),不過其實還有很多地方具有模糊空間,例如哪一種腦部腫瘤或外傷,其十年再發率大於60%以上,所以我們在一次癲癇發作後,可以稱之為癲癇症並開始治療,其實這些都尚待進一步的研究來提供數據.

淺談巴金森氏症 高雄長庚紀念醫院 神經內科 蔡孟翰 醫師 MD, PhD 大約兩百年前(1817年)英國的醫師詹姆士.巴金森第一次在他的論文"顫抖性麻痺"描述了他在倫敦街頭以及行醫的經驗中觀察到的六個病人,他們都有手抖以及行動緩慢的現象,他的仔細洞察力以及精準的描述讓後來的神經科醫師大為佩服,因此以他的名字為這個病命名. 巴金森氏症是一種神經退化性疾病,也就是說隨著年紀增長而開始有症狀的疾病,巴金森氏症是因為腦部一種化學物質(我們叫做多巴胺)減少所造成的疾病,我們人腦裡面有許多不同的化學物質,分布於不同的區域,腦部有一個構造位於腦幹接近大腦的地方,叫做黑質,這裡富含大量的多巴胺,負責協助我們做動作以及手腳運動功能,有些人會因為這些神經細胞退化因而導致巴金森氏症. 巴金森氏症的症狀主要為四項: 1.震顫(手抖或腳抖): 手抖或腳抖甚至有時候是下巴抖動常是導致病人早期求診的原因,一方面因為覺得不好看,不好意思,另外有些是因為抖得太大影響生活功能,例如:用筷子夾菜,喝水會灑出來等等. 2.肌肉僵直: 病人比較少會主動抱怨,但是僵硬可能導致晚上睡眠不佳,行動緩慢,或是造成背部彎曲向前傾的姿勢 (台語:翹龜) 3.運動減慢: 病人可能會面無表情,走路變緩慢,嚴重時甚至像停格一樣,腳黏在地上不能動 4.平衡障礙: 有時候會一直向前衝,好像沒有辦法剎車,導致跌倒,嚴重者甚至骨折 另外巴金森氏症的病人也會合併有非運動系統的症狀,包括:憂鬱,失智,睡眠或是語言功能障礙等等,因此需要神經科醫師的診斷以及調整藥物治療. 巴金森氏症的治療以藥物為主,醫師會給予補充腦部多巴胺的藥物來改善症狀,例如左多巴或是多巴胺接受器促進劑,也會同時合併其他藥物來治療震顫以及其他非運動症狀,在服用藥物期間,建議減少蛋白質攝取,以免減少藥效;對於病情嚴重(病程超過十年以上)且產生不自主運動症狀的病患,可以考慮使用深部腦刺激術來治療. 巴金森氏症是一種腦退化性疾病,因此需要長期吃藥來延緩疾病惡化的速度,因此要有耐心配合醫師調整藥物,且規則服藥,大部分的病人仍可以維持很多年理想的生活品質.

不寧腿症候 群 高雄長庚紀念醫院 神經內科 蔡孟翰醫師 不寧腿症候群又叫Willis-Ekbom氏症,不寧腿症候群顧名思義就是指有些病人的腳部會又不舒服或異樣的感覺,常常會覺得需要動一下腳才會舒服一點,這種症狀在白天通常還好,但是到了傍晚或黃昏就會變的嚴重起來,特別是如果坐著或躺著不動,症狀就變得更嚴重,因此常需要按摩或是起來走一走,症狀才會好一點 我自己的臨床經驗發現,在台灣很多病人會喜歡擦含薄荷成分的藥膏來緩解症狀,也有一定的效果,這個疾病最大的問題就是會造成睡眠障礙,嚴重時一躺到床上就不舒服無法入睡,所以要起來走一走,造成入睡困難 這些感覺症狀因為沒有儀器或抽血可以檢查,因此常常被誤以為是緊張或焦慮症狀等心理疾病,或是被說不要理他就好了,輕微的不寧腿症候群或許可以忍耐,嚴重的卻常常有睡眠不足的問題,必須嘗試治療 不寧腿症候群的病人常常在睡眠中也會有另外的睡眠疾病,例如說週期性腳部運動障礙(PLMD),就是說睡覺中常常腳會自己不由自主的抖一下,抖一下,嚴重時甚至可以把自己嚇醒 不寧腿症候群好發於中年族群,和貧血,缺鐵或是腎臟疾病有關係,另外研究發現孕婦也有時候比較容易得到,至於不寧腿症候群的病人是不是比較容易有巴金森氏症仍有爭議,研究顯示約20%巴金森氏症的病人可以有不寧腿症候群的症狀 另外有一部分是原發性的不寧腿症候群,現在認為和遺傳基因有關係,研究認為可能是因為腦中缺乏一種叫做左多巴的物質,因此可以使用促進左多巴的藥物(抗巴金森氏症的藥物)來治療. 如果有缺鐵的現象,補充鐵劑也會有幫助,另外避免使用咖啡因,菸酒等物質以及規則運動也有幫助 如果你有睡眠問題別忘了注意一下,你是不是因為腳部的不舒服導致的, 記得告訴醫師你的症狀,除了服用安眠藥幫助入睡以外,也可以使用不同的藥物幫助喔! [治療不寧腿症候群] 其實大部分輕微的不寧腿症候群不一定要治療,很多症狀輕微病人可能吃了一陣子藥物後就不需要再持續使用藥物,如果一個星期有兩個晚上以上被不寧腿症候群困擾,則可以考慮開始治療 藥物治療方面,現階段大部分會先使用左多巴接受器促進劑,或是左多巴本身,通常是在晚餐飯後到睡覺前的時間服用 在治療不寧腿症候群有兩個現象要注意:第一個是反彈現象,簡單來說就是下半夜或是清晨當藥效要退的時候,症狀又跑出來,這時醫

談新版(2010-2013)癲癇分類 高雄長庚紀念醫院 腦功能暨癲癇科 蔡孟翰 醫師 每個病患癲癇發作的症狀其實都有一點不太一樣,癲癇發作本身也有很多不同的形式,我們現在也知道不同類型的發作對不同的抗癲癇藥物反應也不一樣,因此正確的分類癲癇是診斷和治療,甚至近一步進行研究很重要的步驟 癲癇分類的歷史 1964年法國的癲癇大師Henri Gastaut 第一次嘗試提出癲癇分類的觀念,促使國際抗癲癇聯盟ILAE在1981年進一步修正成為癲癇發作分類,接下來國際抗癲癇聯盟也於1989年首度提出對於癲癇症候群的分類,這兩個癲癇分類系統廣為治療癲癇病患的醫師所接受,並成為臨床診斷治療以及研究的基礎,然而接下來的30年間,癲癇醫學的進步,包括影像學,基因學,電氣生理學的進展,這一套系統的觀念有過時的現象,因此國際抗癲癇聯盟在2010年提出的新的癲癇分類系統,希望可以修正不合時宜的部分,提高癲癇醫學的水準 新版癲癇分類的變更 局部癲癇發作和全面癲癇發作的定義被重新定義得更清楚, 全面癲癇發作包括失神發作(典型,非典型,合併特殊症狀),強直陣攣發作,強直發作,失張發作,陣攣發作和肌躍發作 局部發作則不在有簡單局部或是複雜局部發作,而是簡化成依症狀描述,另外過去的"複雜局部發作"則建議改成"局部認知發作" 另外全面癲癇和局部癲癇不再是彼此排斥的二分法 癲癇病因分類 這大概是這一版修改最大的部分,過去有關病因的原發性,症狀性以及隱原性的分類被完全刪除,建議分為基因型,結構型,代謝型,免疫型以及病因未明型,之所以做這樣的改變是因為舊的病因分類定義不明確,有許多重疊之處,因此新的病因分類希望直接而明確的表達導致癲癇的原因,至於不知道的就坦白說不知道,等待進一步研究澄清 其他的改變很多是在英文文字表達的部分,例如避免使用情緒性的字眼等等,引進癲癇症後群和"症狀組合"的觀念,另外強調近年來越來越重要所謂的"癲癇腦病變"的定義及觀念 爭議和辯論 每一版的癲癇分類都免不了不同的意見和辯論,自從2010年新版的分類提出後,許多癲癇醫師都提出各自的意見,也因此新的癲癇分類委員會預計於今年2014提出修訂,例如容許同時有不同的病因分類,使用"臨床影像症候群"來取代&

帶狀皰疹(皮蛇)會增加腦中風的機會? 帶狀皰疹是因為皰疹病毒(也就是水痘病毒)所引起的一種神經和皮膚疾病,幾乎所有人在成年之前都會得到水痘,在水痘痊癒後其實水痘病毒並沒有離開身體,而是躲進神經節裡面潛伏起來,等到因為疲勞或其他因素免疫力下降時才又活躍起來,導致沿著神經分布的皮膚水泡以及疼痛感覺 最近幾篇研究發現一個有趣的現象,帶狀皰疹和腦中風之間似乎有某種程度的關係,神經科的醫師知道有些帶狀皰疹的病人會發生腦中風的現象,特別是當帶狀皰疹發生於頭臉部的時候,因為感染源接近腦部的血管,病理研究發現這是因為水痘病毒跑到血管壁裡造成血管發炎所導致的 最近有兩個研究(包括一個使用台灣健保局資料庫所做的研究)發現得到帶狀皰疹的病人,將來比較容易產生腦中風 另外一個英國的研究進一步發現,特別是年輕(<40歲)時得到皰疹病毒的人更容易產生腦中風 這個發現很有趣,雖然實際上帶狀皰疹後發生腦中風的機會並不高,每一百的人中只有不到兩個會發生腦中風,但是為何周邊神經的感染會造成後來的血管阻塞,仍不是很清楚 研究人員也提出或許給予皰疹病毒的疫苗可以減少帶狀皰疹發生,也許可以進一步減少腦中風發生的機會,相信未來幾年醫學研究可以就這一點進一步提供更多的答案 參考資料: Breuer et al. 2014 Neurology Kang et al. 2009 Stroke Lin et al. 2010 Neurology Nagel et al. 2011 Neurology

去年(2013)底車神舒馬克在法國滑雪發生意外,導致嚴重腦外傷,醫師給予他鎮定藥物達到人工昏迷,並且給予低溫治療希望可以幫助減少腦壓,提高神經功能恢復的機會,然而至今已超過兩個月,鎮定藥物也已經逐漸拿掉,但是舒馬克仍沒有清醒,因此有很多醫師懷疑,舒馬克一開始的腦傷相當嚴重,其清醒過來的機會可能不大 在腦部外傷後用鎮定藥物達到人工昏迷是很常見的一種治療,它並不能減少一開始受傷的嚴重度,但是可以減少後續的傷害,有些醫師會加上低溫療法,因為它可以減少腦壓以及腦水腫,減少腦部的能量代謝需求,因此理論上可以改善預後,但是其實低溫治療也不是沒有副作用,使用低溫療法比較容易有心律不整,感染敗血症,凝血功能異常,電解質不平衡等問題 但是去年底有兩篇研究報告,讓低溫療法的療效再次受到檢討,到底是低溫療法還是減少發燒即可以達到效果 這個問題最早是在2010年澳洲墨爾本的團隊研究心跳停止的病患到院前和到院後給予低溫治療,結果早點給予低溫治療對預後沒有差異 2013年西雅圖的華盛頓大學研究到院前心跳停止的病人給予低溫療法,結果發現出院時的神經功能狀態並沒有差異,甚至發現接受低溫治療的那一組比較容易發生再次心跳停止(26% versus 21%,p=0.008),這結果出乎大部分人的預料 另外一篇2013年瑞典的跨國研究發現將心跳停止後的病人降到33度或是36度做比較,結果也是沒有差別 這些研究告訴我們有很多的問題尚未被解答,需要更多的研究來回答這些問題,或許積極的將體溫降到33度(低溫治療)並沒有太大差別,但是體溫降得較低,副作用也比較大,我們需要更多研究告訴我們是否將體溫控制在接近正常的36度(避免發燒的退燒治療)就夠了 參考文獻 Kim et al. 2014 JAMA 311(1):45-52 Nielsen et al. 2013 NEJM 369(23):2197-2206 Bernard et al. 2010 Circulation 122(7):737-742

Every solution breeds new problems.  ~ Arthur Bloch 近代醫學受惠於日新月異的科技發展 但是在享受科技帶來的成果的同時 每一種新的科技的發明總是會帶來一些新的問題 次世代定序已經成為研究基因體強而有力的工具,但是也伴隨著新的問題 不管是全基因體或是全外顯子定序技術,都可以產生很多數據及資料,然而很多這些發現可能不是一開始決定研究(或檢驗)時想要找到的答案,科學家現在稱之為"偶然的發現"(Incidental findings),學者現在對該不該將這些結果告知受檢者爭議不休 一些例子如下: 疾病帶原狀態,疾病體質(或易感受性),祖先來源,或是已知的疾病基因突變 有些訊息對病人可能不重要,但是對其家人卻可能很有意義,但是該不該告知他們? 現階段的觀念是,如果是很有意義的"偶然的發現",很確定會造成疾病並且有辦法治療或是介入,還是應該告知病人, 如果是未成年者,則是遵照所謂的"對未成年者的最佳利益原則"決定,如果有立即的影響則也應該告知,否則應等到成人後再告知,但是若是該結果可能影響其家族成員,且會對小孩子也有影響(例如:母親可能得乳癌),則也應該告知 對於疾病的風險預測,現在醫學對於預測的能力仍需要更多的研究來提升,因此暫時沒有建議 美國醫學遺傳及基因體學會 ACMG 也在2013年發表了有關執行次世代定序同意書的政策聲明: 1. 在進行次世代定序以前,病人應該接受遺傳諮詢並填寫知情同意書 2. 病人應該了解次世代定序有可能會有"偶然的發現" 3. 病人應該了解有哪些可能的"偶然的發現"會被報告,並不是所有的"偶然的發現"都會被告知 4. 病人應了解 次世代定序的好處及風險,對家族成員可能的影響以及其他替代檢測方式 5. 除了以下狀況,未成年不建議進行次世代定序檢測 a. 臨床症狀決定的臨床診斷 b. 當早期介入或治療會有益處時 c. 人體試驗委員會同意的臨床研究或狀況 6. 應清楚區分臨床研究以及臨床診斷 7. 病人應被告知結果是否會被登錄到資料庫,以及可以決定是否同意被登錄 8. 病人應被告知未來是否會被重新告知新的發現 參考資料: 1. A

偏頭痛相關暈眩 (Migraine associated Vertigo) 高雄長庚醫院 神經內科 蔡孟翰醫師 在神經科門診,偏頭痛和暈眩都是常見的主訴,在一般人口裡面,據統計偏頭痛影響約14%的人,而暈眩約影響10%的人,同時有這兩個疾病的人則約佔3%. 很多頭暈病人是因為良性姿勢性暈眩症或是其他相關的疾病引起的,但是有一小部分病人,特別是有偏頭痛病史的病人,其暈眩其實是和偏頭痛有關 醫學研究發現有偏頭痛的人比起沒有偏頭痛的人比較容易有暈眩症,本來偏頭痛發生的時候就可以合併噁心想吐或是頭暈的症狀,但是有些病人即使沒有頭痛的症狀的時候,也可以發生陣發性的暈眩,而且發生的時間長短和偏頭痛類似,如果不吃藥,會持續到幾個小時或甚至一兩天 因此有學者就提出"前庭性偏頭痛"這一個名詞,前庭指的是我們內耳裡面負責平衡的器官,所謂的"內耳不平衡"指的就是這個器官發生問題導致暈眩的現象,顧名思義前庭性偏頭痛就是指和偏頭痛相關的暈眩,其發生的機轉和偏頭痛一樣,但是沒有頭痛的症狀 前庭性偏頭痛不好診斷,主要依賴病史的詢問,並沒有什麼特別的檢查可以證明這個疾病,另外,偏頭痛的病人也可以有其他的暈眩症,例如像梅尼爾氏症,焦慮或憂鬱症相關的暈眩或是良性姿勢性暈眩症 一般來說,沒有預兆的偏頭痛反而比較容易有暈眩的症狀,女性也比男性較多,而且停經後的婦女,往往偏頭痛減輕但是變成陣發性的暈眩 因此如果你有偏頭痛的病史,又常常頭暈,你可能是前庭性偏頭痛 在治療方面,前庭性偏頭痛也可以分為急性治療和預防性治療,急性治療一般是使用治療偏頭痛的藥物(例如:Sumatriptan英明格)或是前庭抑制劑(例如:Diphenidol或是Betahistidine),而預防性的藥物則可以減輕這些暈眩發生的機會,例如像 Propanolol, Metroprolol, Flunarizine或是Topiramate 如果你同時有暈眩和頭痛的問題,可以和醫師討論看看你是否有前庭性偏頭痛的問題,或許使用預防偏頭痛的藥物可以減少暈眩發生的機會喔! Reference: Lempert et al. 2009 Ann N Y Acad Sci 1164:242-251

談癲癇基因 高雄長庚醫院腦功能暨癲癇科 主治醫師 蔡孟翰 [ 蔡醫師，我為什麼會得癲癇 ?] 是我在門診常被問的一句話，有時候卻很難回答． 癲癇是一常見的神經系統 ( 腦部 ) 疾病，每 1000 人中就有 4-8 個人有這個疾病，大約三成的病人癲癇可以找到明確可以歸因的病變，例如像腦瘤，腦中風，腦外傷或是腦部先天性發育異常等等，因此醫師通常會安排腦部磁振造影檢查來找看看有沒有這些病因，另外有少部分病人是因為代謝性疾病所引起的，然而剩下大部分的病人，其病因仍不明確，這幾年醫學研究進步，我們開始知道在這些病人，基因可能扮演一個重要的角色． [ 可是蔡醫師，我們家族並沒有其他人有癲癇呀 ? 這樣還是基因造成的嗎 ?] 沒錯，有明確的癲癇家族史，也就是說家裡有兩個以上的親戚發病，只占少部分大約 10-15% 的病人，大部分的病人都沒有家族史，但是這並不代表不是基因造成的，自從人類全基因體定序完成後以及最近的美國國衛院一千個基因體計畫，我們已經知道每一個人身上都 25000 個基因且帶有約 50 個新的突變，這些突變我們的父母並沒有，而它們發生的位置，決定我們會得到甚麼疾病，例如 : 突變發生在控制血糖的基因，就有可能得到糖尿病，發生在控制大腦電生理活性的基因 ( 離子通道基因 ) ，就有可能得到癲癇，有些人可能有突變但是卻也沒有發病，但是可以將基因傳給下一代才發病，因此，沒有家族史並不代表不是基因造成的癲癇． 另外，基因突變也不都全一樣，有些突變效果很強，一旦具有就會發病，因此家族裡容易出現好幾個人都發病的情況，有些基因突變效果較弱，要好同時遺傳好幾個才會得病，因此沒有家族史． 另外，上述的先天性腦部發育異常或是代謝性異常，很多已知是基因突變所造成． [ 那我們已經知道有多少種基因型癲癇 ?] 至今 (2013) ，科學家已經發現大約有 40-50 個癲癇基因，但是大都發生於所謂的家族 ( 遺傳 ) 性癲癇的病人身上，這些病人占所有癲癇病人大約只有 1-3% ，但是我們預期在未來的十年內，因為科技進步，我們對癲癇基因的瞭解會有大幅度的突破． [ 哪我可以進行基因檢測嗎 ?] 目前於國外已有少數幾個癲癇基因已可以接受檢測，但是癲癇症後群和癲癇基因之間的關係相當複雜，因此並不是有癲癇就抽血檢查這麼簡單，需要對基因型癲癇熟悉的醫