雙股螺旋與神經網路的對話

2014國際抗癲癇聯盟_癲癇的定義 高雄長庚醫院 神經內科 蔡孟翰醫師 今天(2014.4.15)國際抗癲癇聯盟ILAE發表了新的癲癇的定義.這是自從2005年以後最正式的一次改變,癲癇的定義很重要,因為這會影響我們是否診斷一個人罹患"癲癇"這一個疾病,是否要將這個病名的標籤貼到病人身上,也因此在學術上爭議也很大,以下就對這一次ILAE的報告簡述並討論如下: 傳統上癲癇症(Epilepsy)被認為需要兩次以上的癲癇發作(Seizures),並且相隔至少24小時以上 在2005年ILAE由Robert S. Fisher主導的委員會提出了新的觀念,癲癇發作是因為腦部不正常過多或是不正常同步化的神經活性造成的短暫的神經症狀或症候 癲癇症則是一種腦部疾病,定義上需要至少一次發作,特徵是帶有持續性產生癲癇發作的傾向,以及對神經生物學,認知功能,心理以及社會功能上的影響 這篇文章發表後,大部分癲癇專家對其接受度不錯,但也有少數爭議的地方,最主要的地方就是如何定義"持續性產生癲癇發作的傾向",因此在2014這一版定義中Robert S. Fisher等人提出在一次發作後其十年再發率大於60%以上者就稱之為癲癇症,另外一個狀況可以直接稱為癲癇的則是符合癲癇症候群(可以參考我之前寫有關2010年癲癇分類的文章)的診斷. 另一個新的觀念則是提出癲癇可以不存在 (resolved), 一個人如果十年沒有癲癇而且其中五年以上沒有用藥可以被視為不存在狀態,另外一個情形是年紀超過某些年紀相關癲癇症候群的時候,要注意的是這裡指的不存在並不代表治癒(cure)或是緩解狀態(remission),不存在其實還是有可能會復發,是為了減少癲癇症的負面或法律效應而訂定的名詞. 整體看起來,2014年版定義確實較為詳細以及實用(practical),不過其實還有很多地方具有模糊空間,例如哪一種腦部腫瘤或外傷,其十年再發率大於60%以上,所以我們在一次癲癇發作後,可以稱之為癲癇症並開始治療,其實這些都尚待進一步的研究來提供數據.

淺談巴金森氏症 高雄長庚紀念醫院 神經內科 蔡孟翰 醫師 MD, PhD 大約兩百年前(1817年)英國的醫師詹姆士.巴金森第一次在他的論文"顫抖性麻痺"描述了他在倫敦街頭以及行醫的經驗中觀察到的六個病人,他們都有手抖以及行動緩慢的現象,他的仔細洞察力以及精準的描述讓後來的神經科醫師大為佩服,因此以他的名字為這個病命名. 巴金森氏症是一種神經退化性疾病,也就是說隨著年紀增長而開始有症狀的疾病,巴金森氏症是因為腦部一種化學物質(我們叫做多巴胺)減少所造成的疾病,我們人腦裡面有許多不同的化學物質,分布於不同的區域,腦部有一個構造位於腦幹接近大腦的地方,叫做黑質,這裡富含大量的多巴胺,負責協助我們做動作以及手腳運動功能,有些人會因為這些神經細胞退化因而導致巴金森氏症. 巴金森氏症的症狀主要為四項: 1.震顫(手抖或腳抖): 手抖或腳抖甚至有時候是下巴抖動常是導致病人早期求診的原因,一方面因為覺得不好看,不好意思,另外有些是因為抖得太大影響生活功能,例如:用筷子夾菜,喝水會灑出來等等. 2.肌肉僵直: 病人比較少會主動抱怨,但是僵硬可能導致晚上睡眠不佳,行動緩慢,或是造成背部彎曲向前傾的姿勢 (台語:翹龜) 3.運動減慢: 病人可能會面無表情,走路變緩慢,嚴重時甚至像停格一樣,腳黏在地上不能動 4.平衡障礙: 有時候會一直向前衝,好像沒有辦法剎車,導致跌倒,嚴重者甚至骨折 另外巴金森氏症的病人也會合併有非運動系統的症狀,包括:憂鬱,失智,睡眠或是語言功能障礙等等,因此需要神經科醫師的診斷以及調整藥物治療. 巴金森氏症的治療以藥物為主,醫師會給予補充腦部多巴胺的藥物來改善症狀,例如左多巴或是多巴胺接受器促進劑,也會同時合併其他藥物來治療震顫以及其他非運動症狀,在服用藥物期間,建議減少蛋白質攝取,以免減少藥效;對於病情嚴重(病程超過十年以上)且產生不自主運動症狀的病患,可以考慮使用深部腦刺激術來治療. 巴金森氏症是一種腦退化性疾病,因此需要長期吃藥來延緩疾病惡化的速度,因此要有耐心配合醫師調整藥物,且規則服藥,大部分的病人仍可以維持很多年理想的生活品質.

不寧腿症候 群 高雄長庚紀念醫院 神經內科 蔡孟翰醫師 不寧腿症候群又叫Willis-Ekbom氏症,不寧腿症候群顧名思義就是指有些病人的腳部會又不舒服或異樣的感覺,常常會覺得需要動一下腳才會舒服一點,這種症狀在白天通常還好,但是到了傍晚或黃昏就會變的嚴重起來,特別是如果坐著或躺著不動,症狀就變得更嚴重,因此常需要按摩或是起來走一走,症狀才會好一點 我自己的臨床經驗發現,在台灣很多病人會喜歡擦含薄荷成分的藥膏來緩解症狀,也有一定的效果,這個疾病最大的問題就是會造成睡眠障礙,嚴重時一躺到床上就不舒服無法入睡,所以要起來走一走,造成入睡困難 這些感覺症狀因為沒有儀器或抽血可以檢查,因此常常被誤以為是緊張或焦慮症狀等心理疾病,或是被說不要理他就好了,輕微的不寧腿症候群或許可以忍耐,嚴重的卻常常有睡眠不足的問題,必須嘗試治療 不寧腿症候群的病人常常在睡眠中也會有另外的睡眠疾病,例如說週期性腳部運動障礙(PLMD),就是說睡覺中常常腳會自己不由自主的抖一下,抖一下,嚴重時甚至可以把自己嚇醒 不寧腿症候群好發於中年族群,和貧血,缺鐵或是腎臟疾病有關係,另外研究發現孕婦也有時候比較容易得到,至於不寧腿症候群的病人是不是比較容易有巴金森氏症仍有爭議,研究顯示約20%巴金森氏症的病人可以有不寧腿症候群的症狀 另外有一部分是原發性的不寧腿症候群,現在認為和遺傳基因有關係,研究認為可能是因為腦中缺乏一種叫做左多巴的物質,因此可以使用促進左多巴的藥物(抗巴金森氏症的藥物)來治療. 如果有缺鐵的現象,補充鐵劑也會有幫助,另外避免使用咖啡因,菸酒等物質以及規則運動也有幫助 如果你有睡眠問題別忘了注意一下,你是不是因為腳部的不舒服導致的, 記得告訴醫師你的症狀,除了服用安眠藥幫助入睡以外,也可以使用不同的藥物幫助喔! [治療不寧腿症候群] 其實大部分輕微的不寧腿症候群不一定要治療,很多症狀輕微病人可能吃了一陣子藥物後就不需要再持續使用藥物,如果一個星期有兩個晚上以上被不寧腿症候群困擾,則可以考慮開始治療 藥物治療方面,現階段大部分會先使用左多巴接受器促進劑,或是左多巴本身,通常是在晚餐飯後到睡覺前的時間服用 在治療不寧腿症候群有兩個現象要注意:第一個是反彈現象,簡單來說就是下半夜或是清晨當藥效要退的時候,症狀又跑出來,這時醫...

談新版(2010-2013)癲癇分類 高雄長庚紀念醫院 腦功能暨癲癇科 蔡孟翰 醫師 每個病患癲癇發作的症狀其實都有一點不太一樣,癲癇發作本身也有很多不同的形式,我們現在也知道不同類型的發作對不同的抗癲癇藥物反應也不一樣,因此正確的分類癲癇是診斷和治療,甚至近一步進行研究很重要的步驟 癲癇分類的歷史 1964年法國的癲癇大師Henri Gastaut 第一次嘗試提出癲癇分類的觀念,促使國際抗癲癇聯盟ILAE在1981年進一步修正成為癲癇發作分類,接下來國際抗癲癇聯盟也於1989年首度提出對於癲癇症候群的分類,這兩個癲癇分類系統廣為治療癲癇病患的醫師所接受,並成為臨床診斷治療以及研究的基礎,然而接下來的30年間,癲癇醫學的進步,包括影像學,基因學,電氣生理學的進展,這一套系統的觀念有過時的現象,因此國際抗癲癇聯盟在2010年提出的新的癲癇分類系統,希望可以修正不合時宜的部分,提高癲癇醫學的水準 新版癲癇分類的變更 局部癲癇發作和全面癲癇發作的定義被重新定義得更清楚, 全面癲癇發作包括失神發作(典型,非典型,合併特殊症狀),強直陣攣發作,強直發作,失張發作,陣攣發作和肌躍發作 局部發作則不在有簡單局部或是複雜局部發作,而是簡化成依症狀描述,另外過去的"複雜局部發作"則建議改成"局部認知發作" 另外全面癲癇和局部癲癇不再是彼此排斥的二分法 癲癇病因分類 這大概是這一版修改最大的部分,過去有關病因的原發性,症狀性以及隱原性的分類被完全刪除,建議分為基因型,結構型,代謝型,免疫型以及病因未明型,之所以做這樣的改變是因為舊的病因分類定義不明確,有許多重疊之處,因此新的病因分類希望直接而明確的表達導致癲癇的原因,至於不知道的就坦白說不知道,等待進一步研究澄清 其他的改變很多是在英文文字表達的部分,例如避免使用情緒性的字眼等等,引進癲癇症後群和"症狀組合"的觀念,另外強調近年來越來越重要所謂的"癲癇腦病變"的定義及觀念 爭議和辯論 每一版的癲癇分類都免不了不同的意見和辯論,自從2010年新版的分類提出後,許多癲癇醫師都提出各自的意見,也因此新的癲癇分類委員會預計於今年2014提出修訂,例如容許同時有不同的病因分類,使用"臨床影像症候群"來取代...

帶狀皰疹(皮蛇)會增加腦中風的機會? 帶狀皰疹是因為皰疹病毒(也就是水痘病毒)所引起的一種神經和皮膚疾病,幾乎所有人在成年之前都會得到水痘,在水痘痊癒後其實水痘病毒並沒有離開身體,而是躲進神經節裡面潛伏起來,等到因為疲勞或其他因素免疫力下降時才又活躍起來,導致沿著神經分布的皮膚水泡以及疼痛感覺 最近幾篇研究發現一個有趣的現象,帶狀皰疹和腦中風之間似乎有某種程度的關係,神經科的醫師知道有些帶狀皰疹的病人會發生腦中風的現象,特別是當帶狀皰疹發生於頭臉部的時候,因為感染源接近腦部的血管,病理研究發現這是因為水痘病毒跑到血管壁裡造成血管發炎所導致的 最近有兩個研究(包括一個使用台灣健保局資料庫所做的研究)發現得到帶狀皰疹的病人,將來比較容易產生腦中風 另外一個英國的研究進一步發現,特別是年輕(<40歲)時得到皰疹病毒的人更容易產生腦中風 這個發現很有趣,雖然實際上帶狀皰疹後發生腦中風的機會並不高,每一百的人中只有不到兩個會發生腦中風,但是為何周邊神經的感染會造成後來的血管阻塞,仍不是很清楚 研究人員也提出或許給予皰疹病毒的疫苗可以減少帶狀皰疹發生,也許可以進一步減少腦中風發生的機會,相信未來幾年醫學研究可以就這一點進一步提供更多的答案 參考資料: Breuer et al. 2014 Neurology Kang et al. 2009 Stroke Lin et al. 2010 Neurology Nagel et al. 2011 Neurology

去年(2013)底車神舒馬克在法國滑雪發生意外,導致嚴重腦外傷,醫師給予他鎮定藥物達到人工昏迷,並且給予低溫治療希望可以幫助減少腦壓,提高神經功能恢復的機會,然而至今已超過兩個月,鎮定藥物也已經逐漸拿掉,但是舒馬克仍沒有清醒,因此有很多醫師懷疑,舒馬克一開始的腦傷相當嚴重,其清醒過來的機會可能不大 在腦部外傷後用鎮定藥物達到人工昏迷是很常見的一種治療,它並不能減少一開始受傷的嚴重度,但是可以減少後續的傷害,有些醫師會加上低溫療法,因為它可以減少腦壓以及腦水腫,減少腦部的能量代謝需求,因此理論上可以改善預後,但是其實低溫治療也不是沒有副作用,使用低溫療法比較容易有心律不整,感染敗血症,凝血功能異常,電解質不平衡等問題 但是去年底有兩篇研究報告,讓低溫療法的療效再次受到檢討,到底是低溫療法還是減少發燒即可以達到效果 這個問題最早是在2010年澳洲墨爾本的團隊研究心跳停止的病患到院前和到院後給予低溫治療,結果早點給予低溫治療對預後沒有差異 2013年西雅圖的華盛頓大學研究到院前心跳停止的病人給予低溫療法,結果發現出院時的神經功能狀態並沒有差異,甚至發現接受低溫治療的那一組比較容易發生再次心跳停止(26% versus 21%,p=0.008),這結果出乎大部分人的預料 另外一篇2013年瑞典的跨國研究發現將心跳停止後的病人降到33度或是36度做比較,結果也是沒有差別 這些研究告訴我們有很多的問題尚未被解答,需要更多的研究來回答這些問題,或許積極的將體溫降到33度(低溫治療)並沒有太大差別,但是體溫降得較低,副作用也比較大,我們需要更多研究告訴我們是否將體溫控制在接近正常的36度(避免發燒的退燒治療)就夠了 參考文獻 Kim et al. 2014 JAMA 311(1):45-52 Nielsen et al. 2013 NEJM 369(23):2197-2206 Bernard et al. 2010 Circulation 122(7):737-742

Every solution breeds new problems.  ~ Arthur Bloch 近代醫學受惠於日新月異的科技發展 但是在享受科技帶來的成果的同時 每一種新的科技的發明總是會帶來一些新的問題 次世代定序已經成為研究基因體強而有力的工具,但是也伴隨著新的問題 不管是全基因體或是全外顯子定序技術,都可以產生很多數據及資料,然而很多這些發現可能不是一開始決定研究(或檢驗)時想要找到的答案,科學家現在稱之為"偶然的發現"(Incidental findings),學者現在對該不該將這些結果告知受檢者爭議不休 一些例子如下: 疾病帶原狀態,疾病體質(或易感受性),祖先來源,或是已知的疾病基因突變 有些訊息對病人可能不重要,但是對其家人卻可能很有意義,但是該不該告知他們? 現階段的觀念是,如果是很有意義的"偶然的發現",很確定會造成疾病並且有辦法治療或是介入,還是應該告知病人, 如果是未成年者,則是遵照所謂的"對未成年者的最佳利益原則"決定,如果有立即的影響則也應該告知,否則應等到成人後再告知,但是若是該結果可能影響其家族成員,且會對小孩子也有影響(例如:母親可能得乳癌),則也應該告知 對於疾病的風險預測,現在醫學對於預測的能力仍需要更多的研究來提升,因此暫時沒有建議 美國醫學遺傳及基因體學會 ACMG 也在2013年發表了有關執行次世代定序同意書的政策聲明: 1. 在進行次世代定序以前,病人應該接受遺傳諮詢並填寫知情同意書 2. 病人應該了解次世代定序有可能會有"偶然的發現" 3. 病人應該了解有哪些可能的"偶然的發現"會被報告,並不是所有的"偶然的發現"都會被告知 4. 病人應了解 次世代定序的好處及風險,對家族成員可能的影響以及其他替代檢測方式 5. 除了以下狀況,未成年不建議進行次世代定序檢測 a. 臨床症狀決定的臨床診斷 b. 當早期介入或治療會有益處時 c. 人體試驗委員會同意的臨床研究或狀況 6. 應清楚區分臨床研究以及臨床診斷 7. 病人應被告知結果是否會被登錄到資料庫,以及可以決定是否同意被登錄 8. 病人應被告知未來是否會被重新告知新的發現 參考資料: 1. A...